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ご相談・お問い合わせフォーム

カウンセリング・診療予約に関して、診療時間外のお問い合わせはこちらからお申し込みください。お問い合わせは下記メールフォームにて承っております。入力いただいた電話番号、メールアドレスへご連絡をさせていただきます。ご質問などの際には遠慮なくご利用下さい。内容によりましてはお返事が電話になる場合もあります。予めご了承下さい。

注意事項について
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  • ご連絡は診療時間内のご対応とさせていただきますので、ご了承ください。
  • 携帯メールでお申し込みをされる場合はPCメールからの受信拒否を解除ください。
  • 万一、メールまたはお電話へご連絡がない場合は 大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、078-361-2088までご連絡いただけますよう、お願いいたします。
  • 送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

    内容 カウンセリング(矯正相談)の申し込みをします。治療の予約をします。コールバックを希望します。(まずは電話での確認を希望します。)
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    お悩み内容 金属アレルギーを治したい前歯をきれいにしたい銀歯が気になる歯がないところに歯をいれたい歯並びをきれいにしたい歯ぐきの黒ずみが目立つ歯が汚い歯の黄ばみや変色が気になる歯と歯の隙間をなくしたい歯が折れて欠けているむし歯をきれいに治したい歯ぐきが腫れて血が出る
    ※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。
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